オンラインカウンセリング｜奈良にある、糸脱毛、フェイシャル、まつげエクステのエステサロン　ペルル

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必須ダイエット歴	ダイエット回数一番太った時一番痩せた時
任意病歴（1）	病名病歴現在の症状
任意病歴（2）	病名病歴現在の症状
任意病歴（3）	病名病歴現在の症状
必須体質	便秘下痢貧血むくみ頭痛不眠高血圧低血圧高血糖高脂血症静脈瘤
必須アレルギー	なしアトピー花粉薬剤植物金属接触食べ物・その他いつから
必須服薬	頭痛薬便秘薬睡眠薬安定剤降圧剤ピル鉄剤ホルモン系ヒスタミン系ステロイド痛み止め漢方サプリその他
必須手術	ありなし手術の詳細
必須睡眠	平均睡眠時間
必須運動	ありなし運動の詳細
必須外食	ありなし外食回数
必須夕食
必須間食	ありなし間食時間
必須嗜好品	タバコアルコール
必須同居家族	配偶者父母祖父祖母お子様その他
必須身内の病気	脳ガン糖尿病アレルギー高血圧その他
任意お身体でお悩みはございませんか？具体的にどの場所でのお悩みかご記入ください。
必須食生活チェック	緑黄色野菜・色の濃い野菜 ※人参、ほうれん草、ピーマンなど両手のひら2杯以上を目安、量が少ない場合はひとつ日数を長いものを選択。淡色野菜・色の薄い野菜 ※キャベツ、キュウリ、サツマイモなど両手のひら2杯以上を目安、量が少ない場合はひとつ日数を長いものを選択。大豆・大豆加工食品 ※豆腐、納豆、みそ汁など海藻類 ※わかめ、ひじき、のりなどよく食べる海藻の種類魚・小魚 ※しらす、いわし、さんま、鯖などよく食べる魚・小魚の種類果物（缶詰は除く） ※りんご、ミカン、ぶどうなどよく食べる果物の種類しいたけ・キノコ類パン・ドーナッツ・ケーキ・カステラ・クッキー・ビスケットなど ※ひと口でも食べたらカウントしてください。チョコレート、キャラメル、飴、ドライフルーツ、チョコレート菓子など ※ひと口でも食べたらカウントしてください。まんじゅう、ようかん、和菓子 ※ひと口でも食べたらカウントしてください。スナック菓子、ポテトチップス、おかき、ピーナッツ（国産以外） ※ひと口でも食べたらカウントしてください。清涼飲料水（スポーツドリンクを含む）サイダー、ジュース ※ひと口でも飲んだらカウントしてください。コーヒー、紅茶（ノンカフェイン以外） ※ひと口でも飲んだらカウントしてください。コーヒー、紅茶の量ハム、ウインナー、市販のハンバーグ、ちくわ、はんぺん ※ひと口でも食べたらカウントしてください。インスタント麺、インスタント食品、加工食品（冷凍物など） ※ひと口でも食べたらカウントしてください。牛乳、乳製品、ヨーグルト、チーズ、アイスクリーム ※ひと口でも食べたらカウントしてください。
必須アトピー、鼻炎、喘息の症状が1年を通じて出ることがありますか？
必須イライラすることは多いですか？
必須朝起きられないことがありますか？
必須寝られないことがありますか？
必須便秘になることがありますか？
必須胃もたれ、胃痛、胸やけなどをおこしますか？
必須炭酸水を飲みますか？（アルコールを含む）
必須硬い食べ物（ナッツやおせんべい）を好みますか？
必須変わった匂いに敏感ですか？
必須肌質チェック	あてはまるものにチェックをいれてください疲れやすい、肩が凝りやすい頭痛、頭が重い吐き気がある下痢をしやすい立ち眩みやめまい、耳鳴りがある顔色が悪い口の端が切れる、舌が赤くてつるつるしている爪のアーチが平たく、割れやすい、二枚爪寝起きが悪い風邪をひきやすい胸のあたりが痛むことがある食欲があまりないむくみがある鼻づまりがある歯ぐきから出血がある体にアザができやすい注意力が低下しやすい神経過敏、イライラしやすい髪が抜けやすい皮膚が青白いまぶたの裏が白い湿疹ができやすい喉に不快感があるかき氷系アイスを好む
必須体感バランスチェック	あてはまるものにチェックをいれてください体が弱い肌が乾燥しやすい肌が荒れやすい無気力のろい話し方まぶたのむくみ寒がり発汗の減少冷たい肌分厚い舌顔のむくみがさがさした毛髪心臓の肥大顏面蒼白記憶障害便秘体重の増加脱毛唇の蒼白呼吸の苦しさ足のむくみしゃがれ声食欲不振神経質生理出血の過剰聴力喪失動悸心音の低下眼の背後変化生理痛情緒不安定息苦しい感じ美しい毛髪チアノーゼ飲み込みづらい爪のひび割れふさぎこみ筋力低下筋肉痛関節痛焼けてピリビリする感じ暑さに耐えられない精神活動の低下体の動きののろさ心臓の痛み視力低下
必須ストレスチェック	あてはまるものにチェックをいれてください朝起きられないことがよくある普通になんでもない時に立ちくらみがある物忘れが多くなったアレルギー症状があり煩わしいすぐに疲れが溜まるうつ症状と診断されたことがある月経前のストレスが強くなった毎日やっとの思いで生活している太りやすく痩せにくくなった我慢強さがなくなりキレやすい感じがする頭痛がする背中の真ん中あたりが痛いときがあるとにかく食事をしないと考えがまとまらない話が聞けない何をしても楽しくない
必須ダイエットチェック	あてはまるものにチェックをいれてください起床時はいつもなかなか起き上がれないイライラや不安感が、甘い物を摂ることでよくなったことがある空腹感を感じ、おやつを食べることが多い夕方に強い眠気を感じたり、集中力が落ちたりする体重の増減が激しくなった甘い物、スナック菓子、清涼飲料水をほぼ毎日摂る体重が増えてきた、または痩せにくくなった血縁者に糖尿病の人がいる頭痛、動悸、しびれなどが甘い物を摂ることでよくなったことがある安定剤や抗うつ剤を服用しても、あきらかな症状の改善がない夜中に目が覚めて、何かを食べることがある空腹になると食べたい衝動に駆られる時がある
必須体質チェック	あてはまるものにチェックをいれてくださいよく頭痛がするよく目まい、耳鳴りがする不眠気味である朝、食欲がないくしゃみ、鼻水、鼻づまりが多いよく咳が出る風邪を引きやすい発疹、肌の痒みや赤みなどが起こりやすい多汗である汗をかかないよく動悸や胸の痛みが起こるよく下痢をする便秘であるおならが臭い肌にツヤや潤いがない関節痛・腰痛・首痛が起こりやすい肩こり・筋肉痛が起こりやすい不定愁訴があるシャキッとしないいつも吹き出物がある運動をするのが面倒肌がカサカサする食後すぐに眠くなる頻尿である・尿の出が悪い集中力がない・落ち着きがない物忘れをしやすい月経不順である慢性的な疲労を感じる足がむくみがち太ってきた目の充血やクマなどが出やすい舌の表面が白い肌にシミやシワが増えたゲップ、胸焼けが頻繁に起こるお酒があまり美味しくない入浴が疲れるイライラして怒りっぽい化粧のノリが悪いなかなか眠れない
必須メンタルチェック	あてはまるものにチェックをいれてください体が冷えやすい歩くスピードは速いほうだ食事の時間はだいたい短いカロリーの高いものが好きだ香辛料や甘いものが好きだ肌の色は黒いほうだ吹き出物や口内炎になりやすい喜怒哀楽が激しいほうだ(怒りっぽい等) 活動的だシャワーが多い、入浴は短時間が多い仕事や物事に集中しやすい寝不足になりがち筋肉はあるほうだ自分の思いどおりにしたいほうだ肩こりがひどい血糖値が高い排尿回数が多い便秘になりがちだ体が冷えることはそんなに無い歩くスピードはゆっくりなほうだ食事の時間はだいたい長いあっさりしたものが好きだ刺激のある食べ物が無性に食べたくなる肌の色は白いほうだどちらかというとおっとりしているマイペースなほうだゆっくり湯船に浸かるほうだ集中力に欠けやすい睡眠時間はしっかり取るほうだ他人の目がよく気になる肩こりがあまり無い涙がよく出る体調が悪くなることが多い下痢になりがちだ
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